KFO/KCH vorm Paradigmenwechsel

Verehrte Leser *
liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Genehmigungsdauer eines KFO-KCH- BEMA-Plans in Relation zum tatsächlichen klinischen Therapieverlauf von Kombinationsbehandlungen aus KFO und Kieferchirurgie wurde vorm Landessozialgericht Berlin-Brandenburg in Potsdam verhandelt:

Quelle: LSG Berlin-Brandenburg 20-01-2024
Az.: L 14 KR 293/22

Die Kostenbestätigung der GKV-Kasse für einen BEMA-Plan mit KFO/KCH -Therapie bleibt dauerhaft über 4 Jahre gültig, unabhängig davon ob eine initial für medizinisch notwendig und geplante Dysgnathie -OP durchgeführt wird oder nicht. Die vor Beginn erhaltene Erstattungszusage ändert sich beim Verzicht auf den Dysgnathie -Eingriff nicht.

"Rechtserheblich für die Kostenzusage“ sei „der prognostizierte Behandlungsbedarf bei Beginn der Behandlung“. so das LSG

Als sich der erwachsene Patient nach einjähriger KFO-Therapie beim Kieferchirurgen vorstellte, war ein Dysgnathie- Eingriff nicht mehr indiziert. Daraufhin lehnte die GKV-Kasse die zukünftige Kostenübernahme bei der laufenden KFO- Behandlung nach BEMA ab.

Die Genehmigung des BEMA-Plans ist eine verbindliche Kostenzusage ein „Verwaltungsakt mit Dauerwirkung“ , der sich auf alle beantragten Leistungen im BEMA- Plan vollständig über die 4 Jahre auswirke, so das LSG.

Die GKV- Kassen müssen auch ohne die Durchführung einer operativen Dysgnathie OP alle Kosten bis zum Behandlungsabschluss übernehmen.

Der nicht sicher planbare Behandlungsfortschritt durch die präoperative KFO hat eine OP-Indikation aufgehoben aber keinesfalls die Kostenzusage der Kasse.

Maßgeblich für die Kostenübernahme ist allein die Kostenzusage über 4 Jahre bei Behandlungsbeginn. Diese Therapiegenehmigung muss auch dann weiter gültig bleiben, wenn sich im Behandlungsverlauf ein anderes Therapiekonzept entwickelt.

Die Argumentation für den spontanen Widerruf der Kostenzusage - nach Verzicht auf die OP - durch die beklagte GKV- Kasse wurde vom LSG in Potsdam zurückgewiesen.

Bleiben Sie KiSS im Kampf für die KFO gewogen !

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