PKV-Ablehnung - Gegengutachten - Wer zahlt die Kosten ?

Verehrte Leser *
liebe Kolleginnen und Kollegen,

PKV- Ablehnungs -Briefe sind Alltag. Die klassische Abwehrmaßnahme ist ein GEGEN-GUTACHTEN von Kammer oder Hochschule.

Die PKV verweigert teilweise die Kostenübernahme für diese GEGEN-GUTACHTEN. Was kann man tun ?

Über zwei Musterprozesse in Wiesbaden und Hamburg berichtet Fachanwalt Zach in einem Gastkommentar.
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Das Amtsgericht in Wiesbaden bejahte in seinem Urteil vom 28.03.2013, 91 C 3836/05 (15), die medizinische Notwendigkeit einer KFO-Erwachsenen-Behandlungsplanung vom 02.03.2011 mit einem voraussichtlichen Gesamtkostenbetrag von 7.040,52 EUR.

Die private Krankenversicherung hatte vorgerichtlich aufgrund eines Beratungsgutachtens eines BEKANNTEN Kieferorthopäden und Oralchirurgen aus Schleswig-Holstein eine Kostenzusage abgelehnt.

Unter Vermittlung des behandelnden Kieferorthopäden erstellte ein Univ.-Professor ein Privatgutachten, das kontradiktorisch zu der Stellungnahme des Beratungsarztes ausfiel.

Die Kosten des Privatgutachtens in Höhe von 432,14 EUR hatte der Patient an seinen Kieferorthopäden erstattet und hierüber eine Rechnung erhalten.

Der gerichtlich bestellte Sachverständige hatte dann mit Gutachten vom 12.11.2012 die medizinische Notwendigkeit der geplanten Behandlung bejaht.

Er hat dabei hervorgehoben, dass die Überlegung des PKV-Beratungszahnarztes nicht haltbar ist, dass eine medizinische Notwendigkeit stets dann zu verneinen sei, wenn eine stabile Neutralverzahnung existiere, denn das Vorliegen einer stabilen Seitenzahnrelation stelle kein Ausschlusskriterium für eine Korrektur einer falschen Frontzahnstellung dar.

Ebenso wenig sei die Bejahung der medizinischen Notwendigkeit dadurch ausgeschlossen, dass durch die Beseitigung von Rotationen der Frontzähne zugleich eine ästhetische Verbesserung erzielt werde, denn hierbei handele es sich lediglich um einen Nebeneffekt.

Der gerichtlich bestellte Sachverständige führte zusammenfassend aus, dass die vorgesehene Behandlung nicht nur rein ästhetisch wünschenswert, sondern medizinisch notwendig sei.

Diese Entscheidung fügt sich ein in eine Reihe anderer gerichtlicher Entscheidungen, in denen die Invisalign-Therapie als geeignet und medizinisch notwendig angesehen worden war (zuletzt: Amtsgericht Herford, Urt. v. 18.03.2013, 12 C 228/11).

Unter schadensrechtlichen Gesichtspunkten ist vom Gericht festgestellt worden, dass ein vorprozessual eingeholtes universitäres GEGEN-GUTACHTEN
zur Beantwortung eines Beratungsgutachtens einer PKV eine angemessene Rechtsverteidigung darstellt, deren Kosten erstattungspflichtig sein können, wenn die private Krankenversicherung den eingereichten Heil- und Kostenplan zu Unrecht als nicht medizinisch notwendig abgelehnt hatte.

Die PKV hatte hiergegen eingewendet, dass die Einholung eines solchen Privatgutachtens nicht erforderlich ist, weil dessen Vorlage im gerichtlichen Verfahren die Einholung eines weiteren, gerichtlich beauftragten Sachverständigengutachtens nicht entbehrlich mache.

Dem ist das Amtsgericht nicht gefolgt, da es es für nachvollziehbar erachtete, dass ein Versicherungsnehmer sich vor ERHEBUNG einer KLAGE zunächst KLARHEIT darüber verschaffen möchte, was von den Einwendungen des Beratungsarztes der PKV zu halten ist.

Hierzu bedarf es der Beiziehung spezifisch kieferorthopädischen Sachverstandes, deren Kosten die private Krankenversicherung im Unterliegensfall dann zu erstatten hat.

Ein vergleichbares Verfahren beim Landgericht Hamburg, Urt. v. 28.01.11, 323 O 14/09. betreffend der Erstattungspflichtigkeit der Kosten eines Universitäts - Gutachtens verlief analog.
Auslöser hierbei war ebenfalls die VOLLKOMMEN abwägige VERNEINUNG eines BEKANNTEN PKV-Beratungsarztes aus Schleswig-Holstein.

Rechtsanwalt Michael Zach
Volksgartenstraße 222a
41065 Mönchengladbach
Tel.: +49 2161 688 74 10
info@rechtsanwalt-zach.de
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