Kiss Orthodontics

Drohung & Anzeige bei KZV durch Zusatz-PKV

Verehrte Leser *
liebe Kolleginnen und Kollegen,

die Einreichung eines AVL-Plans der Versicherten bei einer Zusatz-PKV führte zu einem DROH- Brief an den Kieferorthopäden:

Sehr geehrter Kieferorthopäde,
von unserem Versicherungsnehmer wurde uns ein ‚Kieferorthopädischer Behandlungsplan über außervertragliche Leistungen mit Kostenaufstellung‘ vorgelegt.
Zusätzlich zur Hauptleistung, die Sie über die gesetzliche Krankenversicherung des Patienten abrechnen, möchten Sie hier zur kieferorthopädischen Sachleistungsbehandlung Zusatzleistungen über 1800.- € privat liquidieren.

Dies begründen Sie im Kostenplan u.a. wie folgt: Die Verlangensleistungen sind aus allgemeingesundheitlichen, kaufunktionellen, gelenks-, karies- und parodontalprophylaktischen Gründen notwendig.

Es steht außer Frage, dass der gesetzliche versicherte Patient bereits Anspruch auf eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Versorgung hat. Im Rahmen einer kassenzahnärztlichen kieferorthopädischen Behandlung können alle notwendigen Maßnahmen beantragt und über die GKV auch abgerechnet werden.

Bei komplizierten Behandlungsverlauf besteht zudem die Möglichkeit bei der GKV Zusatzmaßnahmen oder eine Verlängerung zu beantragen. Der Begriff der ‚medizinischen Notwendigkeit‘ kann der gesicherten Rechtsprechung zufolge hierbei nicht durch Umschreibungen wie ‚ausreichend‘ oder ‚zweckmäßig‘ ersetzt werden (OLG Köln, VerR 1993, 1514; LG Berlin, r+s, 71).
Die vertragszahnärztliche Versorgung führt im Normalfall zum Erfolg. Die Leistungen entsprechen sowohl dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und berücksichtigen den medizinischen Fortschritt. Dies belegt auch die aktuelle Drucksache des Deutschen Bundestages vom 30.04.2013 unmissverständlich:

Nach § 2 Absatz 1 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit die Leistungen, die die Krankenkassen den Versicherten zur Verfügung stellen, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den wissenschaftlichen Fortschritt zu berücksichtigen. Die Bundesregierung geht vor diesem Hintergrund davon aus, dass die Versorgung gesichert ist.

Insofern bedarf es entgegen Ihrer Darstellung aus medizinischen Gründen keiner vom Zahlungspflichtigen privat zu zahlenden Zusatzleistungen. Dies erst nicht vor dem Hintergrund, dass wissenschaftlich noch nicht einmal bewiesen ist, dass die privaten Zusatzleistungen überhaupt zu einem besseren Endergebnis führen würden oder besser geeignet sind, Komplikationen im Behandlungsverlauf zu verhindern.
Natürlich soll es Ihnen unbenommen bleiben, in Absprache mit Ihren Patienten bzw. dem Zahlungspflichtigen kosmetisch weniger auffällige bzw. in Bezug auf den Tragekomfort vermeintlich angenehmere Apparaturen einzusetzen, die dann im Allgemeinen auch privat zu zahlende zu zahlende Mehrkosten verursachen. Als Kieferorthopäde mit Kassenzulassung sind Sie jedoch verpflichtet, Ihren gesetzlich versicherten Patienten auch eine Behandlung zu ermöglichen, die vom Leistungskatalog der GKV vollumfänglich erfasst wird.

Deshalb erwarten wir von Ihnen, dass Sie Versicherten unseres Hauses im Rahmen einer vertragszahnärztlichen Kieferorthopädie keine privat zu zahlenden Zusatzleistungen mehr mit der Aussage anbieten, diese seien aus allgemeingesundheitlichen, kaufunktionellen, gelenks-, karies- und parodontalprophylaktischen Gründen notwendig.

Eine Patientenaufklärung über Sinn und Nutzen einer kieferorthopädischen Sachleistungsbehandlung in der hier genannten Art und Weise verstößt eindeutig gegen Verhaltensregeln und Pflichten, die eine Kassenzulassung mit sich bringt. Schließlich wird der betreffende Arzt von seinen gesetzlich krankenversicherten Patienten ja auch gerade deshalb ausgewählt, weil er mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen darf.

Es ist nicht akzeptabel, die wirtschaftlichen Vorteile einer Kassenzulassung in Anspruch zu nehmen – weil sie zur Behandlung des weit überwiegenden Bevölkerungsteils berechtigt, der Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist –, dann aber die vertragszahnärztlichen Regelungen unzutreffend darzustellen und zu behaupten, zu den finanziellen Rahmenbedingungen der GKV angeblich nicht alle zur Einreichung des angestrebten Behandlungszieles – eine Kieferregulierung – erforderlichen Leistungen anbieten zu können.
Im Wiederholungsfalle behalten wir uns vor, die Kassenzahnärztliche Vereinigung entsprechend zu informieren.
MFG

2 Kurse in Karlsruhe 28.-29. März
http://www.kiss-orthodontics.de/kfoaktuell/event.pdf?140214

Kurs in Köln 21-22. März
http://www.forestadent.de/documentpool/kurse_14/Kurs_14-21.pdf

Kurs in Hannover 16.-17. Mai
http://www.forestadent.com/documentpool/kurse_14/Kurs_14-22.pdf

2 Kurse in Berlin 27.-28. Juni
http://www.kiss-orthodontics.de/kfoaktuell/event2.pdf?140220

Wer nicht für Patienten, Plan und Prestige kämpft hat schon verloren.
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