Wucher - Vorwurf in der KFO ?
Verehrte Leser *
liebe Kolleginnen und Kollegen,
der Vorwurf des Wuchers durch Kostenträger ist ein scharfes Instrument der Verunglimpfung einer Praxis. In den Musterbedingungen des Kostenträgers ist für diesen Tatbestand eine Regelung bezüglich der Einschränkung der Leistungspflicht definiert:
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Ein auffälliges Missverhältnis liege erst vor, wenn der bezahlte Betrag das Doppelte des Üblichen für eine vergleichbare kieferorthopädische Behandlung ausmacht.
Welche Betrag ist angemessen für eine durchschnittliche KFO-Behandlung?
Mit Urteil vom 12. 03.2003 (IV ZR 278/01, BGHZ 154, 154) hat der BGH - zu § 5 MB/KK 76 - klargestellt, dass der Versicherer, der seine Leistungen wegen einer Übermaßbehandlung kürzen will, zu beweisen habe, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme oder Hilfsmittel (Apparatur) medizinisch nicht notwendig war.
Übertragen auf die KFO muss der Versicherer, um sich auf die Leistungseinschränkung berufen zu können, darlegen und beweisen, dass bei einer an sich notwendigen Behandlung bestimmte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale (SL, KERAMIK, weiße Beschichtung, herausnehmbare Apparaturen, usw.) medizinisch nicht notwendig sind.
Darüber hinaus muss der Kostenträger beweisen, dass ein Hilfsmittel welches ebenfalls - gemessen an den Bedürfnissen des Versicherungsnehmers - das medizinisch notwendige Maß erfüllt, zu einem niedrigeren Preis auf dem Markt erhältlich war (siehe Partnertarif von Fremdlaboren).
Dieser niedrigere Preis aus Fremdlaboren ist ein gültiger Maßstab für vergleichbare medinisch notwendige Apparaturen. Der Versicherer kann seine Erstattung in diesem Falle auf den Betrag kürzen.
Durch den schnell wachsenden PARTNER-Tarif wurde ein neues Preisniveau für Laborarbeiten etabliert. Ausgehend von diesem Preisniveau der PARTNERLABORE ist das Doppelte dieser PREISE leicht zu übertreffen.
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