Kiss Orthodontics

Ablehnung der Beihilfe- Erstattung

Verehrte Leser *
liebe Kolleginnen und Kollegen,

Unzureichende Ablehnungsbegründung der Beihilfe

Ein Gastkommentar von Rechtsanwalt Zach

Wer kennt sie nicht, die langatmigen Bescheide der Beihilfe, durch die Steigerungssatzerhöhungen der Behandler pauschal als „unzureichend begründet“ verworfen werden. Im Ansatzpunkt verweisen die Beihilfestellen regelmäßig darauf, dass kieferorthopädische Behandlungsleistungen, die oberhalb des 2,3-fachen Satzes abgerechnet werden, gemäß § 5 GOZ einer schriftlichen Begründung bedürfen. Diese Begründungen wurden in der Vergangenheit auf breiter Front von der Beihilfe als nicht ausreichend gewertet und Leistungen oberhalb des 2,3-fachen Satzes nicht bewilligt. Als Begründung hierfür wurde seitens der Beihilfe dann häufig angegeben, dass ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand oder eine überdurchschnittliche Schwierigkeit für sie nicht erkennbar seien, dass eine erfolgte Begründung nicht patientenbezogen, sondern verfahrensbezogen erfolgt sei oder aber, dass es an dem Bezug zu dem individuellen Patienten und seinen Befunden fehle. Der Beihilfeberechtigte und sein Kieferorthopäde hatten dann häufig nur noch die Möglichkeit, die bereits in der Rechnung gegebene Begründung weiter zu präzisieren und zu konkretisieren. Dies blieb jedoch –außergerichtlich– meistens ohne Erfolg.

Der BGH (Urt. v. 13.10.2011, III ZR 231/109 http://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&az=III%20ZR%20231/10&nr=58556)
hat nun die Prüfungspflichten der Beihilfe im Sinne der Beihilfeberechtigten erhöht: Danach ist der Sachbearbeiter der Beihilfestelle verpflichtet, bei nicht vollends ausgeräumten Zweifeln an einer ausreichenden Begründung für die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes eine Stellungnahme beispielsweise der zuständigen Zahnärztekammer einzuholen. Es kann nämlich eine schuldhafte Verletzung der Amtspflicht darstellen, wenn der Sachbearbeiter ohne eigene kieferorthopädische Fachkenntnisse zu besitzen, alleine durch Auswertung einer sog. „Schwellenwertdatenbank“ zur Rechtsprechung niedersächsischer Verwaltungsgerichte das ärztlich ausgeübte Steigerungsermessen beanstandet. Unterbleibt eine fachliche Begutachtung, so kann eine Amtspflichtverletzung vorliegen, die den Beihilfeträger zum Ersatz eines hierdurch entstandenen Schadens verpflichten kann. Als Schaden kommt in Betracht, dass der Beihilfeberechtigte sich den rechtlichen Ausführungen „seiner“ Beihilfestelle anschließt und die Gebührenliquidation des Kieferorthopäden nicht bezahlt. Setzt sich dann der Kieferorthopäde vor dem Zivilgericht gegen den beihilfeberechtigten Patienten durch, so sind die vom Beihilfeberechtigten im Unterliegensfalll zu tragenden Prozesskosten eine Schadensposition, die auf der mangelhaften Prüfung des Sachbearbeiters der Beihilfestelle beruht.

Es ist deshalb zu erwarten, dass Beihilfestellen im Rahmen künftiger Leistungsabrechnungen verstärkt und routinemäßig kieferorthopädische Berater im Hinblick auf die vorgelegte Leistungsliquidation befragen werden, ob die Kriterien der Beihilfeverordnung/GOZ eingehalten worden sind. Ob diese Prüfung künftig von dem amtsärztlichen Beratungsdienst erfolgen wird, der regelmäßig nicht mit Kieferorthopäden besetzt ist, oder insoweit externe Beratungsärzte tätig werden, bliebt abzuwarten. Jedenfalls dürften hierdurch weitere Kosten zu Lasten der Beihilfestelle entstehen und auch die Dauer eines Bewilligungsverfahrens verzögert werden, um eine Entscheidung zu ermöglichen, die dem Einzelfall und der konkreten Leistungsabrechnung verstärkt Rechnung trägt. Der Entscheidung dürfte auch Bedeutung zukommen im Hinblick auf Ablehnungsentscheidungen, die sich nicht auf einen erhöhten Steigerungsfaktor beziehen, sondern auf sonstigen Erwägungen beruhen, beispielsweise zu der Frage, ob eine bestimmte Gebührenposition abrechenbar ist und ob ein vorgesehenes kieferorthopädisches Behandlungsverfahren im Rahmen der Beihilfe überhaupt zu erstatten ist.

Rechtsanwalt Michael Zach
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Beste Grüße
Kiss


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